【心理】如何高效地做每一个案例的心理咨询记录？(一次案例督导后的感受)

【心理】如何高效地做每一个案例的心理咨询记录？

网上有关“【心理】如何高效地做每一个案例的心理咨询记录？”话题很是火热，小编也是针对一次案例督导后的感受寻找了一些与之相关的一些信息进行分析，如果能碰巧解决你现在面临的问题，希望能够帮助到您。

在整个咨询的过程中，咨询师要做的笔记大致可以分为两类，分别是咨询笔记（psychotherapy notes）和咨询记录（progress notes）。

其中，咨询笔记的记录因人而异，并非强制性要求

而咨询记录则是咨询师的日常工作，严格来讲，每一个案例都需要做咨询记录的～

什么是咨询笔记？（psychotherapy notes）

咨询笔记是咨询师在咨询的过程中做的记录，目的是帮助咨询师记录和分析咨询中的对话内容。咨询笔记并非强制性要求，咨询师可以根据自己的习惯来选择在咨询的过程中是否做一些记录，许多咨询师会通过咨询笔记来概念化案例，记录咨询师自己的想法和感受，和记下在未来的咨询过程中要进一步探索的假设。当然，咨询笔记还有一部分内容是记录咨询师对咨询的反思，在咨询中遇到的困难以及想要督导的问题等。

需要强调的是咨询笔记咨询仅仅只有咨询师本人可以阅读，来访、督导及司法机构都无权接触，咨询师本人要严格保密。

正是因为咨询笔记的唯一的阅读者是咨询师本人，所以咨询笔记是没有模版的，它可以以任何形式被记录，只要咨询师本人用的习惯即可（例如使用个人的速记方法）。

什么是咨询记录？（progress notes）

简单来讲，咨询记录是关于咨询进程的记录。每次咨询结束后，由咨询师本人完成记录，是来访者档案的一部分，包括如下信息：

每次咨询开始和结束时间；

服用药物相关信息；

咨询模式和频率；

在咨询过程中做的测试及结果；

关于来访者的诊断、功能状态、症状、治疗效果和进程等信息的总结。

需要强调的是咨询记录有自己明显的记录范围，主要集中在上述的几点中，咨询师本人在咨询中的感受和对个案的假设等信息是不能出现在咨询记录中的。

咨询记录除了咨询师本人可以阅读外，来访及其家人、来访的律师，咨询师的督导，精神科医生等治疗团队内部人员，以及获得授权的人士均有权力查阅。

虽然咨询记录的阅读对象不仅仅是咨询师本人，但咨询师仍要严格遵守保密原则，妥善保管咨询记录。

确实，在咨询记录上是有一些模版可以参照的，但是在介绍模版之前，我们想先提供几个tips供大家参考：

心理咨询师黄倩雯

1. 选择一个主题

在做每次咨询记录的时候，咨询师可以先花时间回忆一下这次和来访讨论的主题是什么，在写的时候向主题靠拢，忽略不重要的细节。

2. 将其变成一个常规安排

根据自己的习惯，预估自己每次写咨询记录的时间，并尽量安排在固定的时间来完成，而且在写记录的时候尽量不要回复电话和邮件，让自己可以完全地静下心来。

3. 简化模版

许多新手咨询师在刚开始执业的时候，会完全照搬前人的记录模版，但这并不一定适合你。先选择一个模版，然后至少在接下来的两周内，将其适用到你所有的来访上，然后再换到下一个模版，直到你遇到自己用起来最顺手的模版，一旦你适应了，写起来就会非常顺手了。

4. 建立个人化的选项表

这个有一点棘手，相比较模版，这是更加个人化的工作方式。当你积累到足够多的咨询记录的时候，不妨回看一下自己的记录，找到自己的咨询风格和集中的来访问题（例如抑郁），从中在建立自己的复选框，但这不能完全代替咨询记录哦。

5. 今日事今日毕

许多咨询师可能会选择在咨询过后快速记下几个要点，然后计划明天再全部完成咨询记录，但事实往往是像对雪球一样越积越多，一段时间后，这些要点无法带你完全回忆起咨询过程，这种暂时性给你带来安慰的快速笔记要小心哦。

1. SOAP.

S（主观 Subjective）：

来访者自己的主观总结报告，例如来访对自己症状的描述；

O（客观 Objective）:

咨询师观察到的关于来访的客观信息和测试的结构；

A（诊断 Assessment）：

咨询师对来访者问题和咨询过程的评估；

P（治疗方案Plan）：

咨询师对未来咨询过程的计划。

2. DAP.

D（数据 Data）：

个体的数据和他们在咨询过程中的表现（关于来访的主观和客观数据的收集）；

A（诊断 Assessment）：

咨询师对来访者问题和咨询过程的评估；

P（治疗方案 Plan）：

咨询师对未来咨询过程的计划；

3. PAIP.

P（主诉 Problem）：

来访者的主诉（可以比较广泛，例如焦虑情绪，也可以比较详细，例如亲密关系困难）；

A（诊断 Assessment）：

咨询师对来访者问题和咨询过程的评估；

I（干预 Intervention）：

咨询师在咨询过程中采取的行动，例如挑战、支持、反馈、布置家庭作业等；

P（治疗方案 Plan）：

咨询师对未来咨询过程的计划。

4. GIRP.

G（目标 Goal）：

来访的长期目标和主诉；

I（干预 Intervention） ：

咨询师在咨询过程中采取的行动，例如挑战、支持、反馈、布置家庭作业等；

R（反应 Response）：

来访对咨询师所采取的行动的反应；

P（治疗方案 Plan）：

咨询师对未来咨询过程的计划。

心理咨询黄倩雯

5. IPSN (The Individual Psychotherapy Session Note 个体心理咨询过程记录)

强调咨询过程，共分为八个部分

概述部分：

对治疗过程进行描述性的概述（关注重点）。咨询师也可以把未来得及消化的信息放在这一部分

来访者部分：

对来访语言和非语言行为的观察（注意客观）。

咨询师部分：

咨询师对自己的反思，是否分清客观事实和推论。

资访互动部分：

咨询师与来访的相互影响（咨访之间的动力变化）。

处理问题部分：

每次咨询遇到的单独问题，以及多次咨询里的连续性问题的处理。

获得进步部分：

? 今天晚上为了引导小儿子写他的社会实践作业，我给他展示了我的咨询个案报告，告诉他做事情需要写报告。以下基本记录了我们的个案过程：

? 儿子问我是不是在写我的心理咨询的报告，我说是的。他问我做心理咨询主要做什么，我告诉他主要解决案主的情绪、心理等等各方面的困惑。他问我多大的人可以做个案呢？我告诉他四五岁以上能够正常对话就可以了。他告诉我，他也有困惑，想让我给他做一个个案。我问他是哪方面的困惑呢，他告诉我，有的时候他会很烦，有的时候他也会特别容易困，容易累，问我能帮他吗？我说当然可以，然后就开始了我们心理咨询。

? 首先我问他你在什么时候会比较烦呢，他告诉我在我不让他做他想做的事情的时候，他会比较烦，于是我教给他情绪五指法，让他学会识别觉察自己的情绪。我们重复了三遍，直到他学会为止，儿子学得很认真妈妈教的也很开心。儿子学的情绪五指法好像是没有手指头，所以儿子把他的名字改成了情绪拇指法。

? 他说他特别容易困和累，然后我引导他链接自己的潜意识去感受，为什么困、怎么样才可以不困。最后儿子自己得出了结论：是每天晚上睡得太晚了，所以白天就会困解决方法，就是以后每天睡得早一点。

? 他说他写作业特别慢，于是我带他做了EP，接受自己的现状，清除在这方面的一些压抑的情绪，给自己一些力量。（EP是李中莹老师教的能量心理学的疗法）做完之后，他说原来感觉心里有一股火，做完之后就没了，感觉身体轻松多了。我们还做了资格感练习。（资格感练习也是李中莹老师教的一种心理疗法）效果非常好。聊完之后我们做口算做测试，平时他做一页口算要十多分钟，这次只用了3分47秒，效果非常非常好。于是我们约定了我们可以每天都去做这个练习，然后呢，我们的作业就会越写越快越写越快。

2024年1月17日晚

后记：现在每当想起儿子认真专注配合做个案、连接潜意识的样子都觉得好可爱。给儿子做完这个小小的个案已经三天了，他的专注度提升了很多很多，昨天做口算的速度是2分33秒每页。很多朋友可能觉得奇怪怎么会这么有效呢？根本的原因是打破了他的限制性信念，原来他认为自己是没有能力写快的，现在他认为他有能力也有资格。李中莹老师研发的简快身心积极疗法都非常安全有效，尤其适合给孩子做。以前遇到问题我总想着去找专家，这次因为疫情把自己困在了家里，放下了工作，开始每天面对两个孩子，慢慢的我发现，父母才是真正能够给到孩子力量的那个人。

? 下一次我还可以尝试引导儿子做自我价值感练习、长高大法、情绪抽离等等。相信这些都能够帮助到他。

?

贾老师从心理学的角度，首先对个案的症状进行了全面的评估。贾老师问我，来访的创伤症状有哪些，我一下子没反应过来。贾老师对于症状的评估，让我对个案的神经症水平和心理功能有了更清晰和准确的认识。个案的隔离、不完全意义的解离，个案和母亲的绑定，没有边界感，恰恰说明了她的心理神经症水平，心理发展水平处于比较低的发展阶段。因此，这个个案具有一定的风险性，这是要特别注意和谨慎的。

贾老师又在日常咨询工作层面给了很多非常具体的关键的提醒，比如说来访没有边界，可以在舍友在的情况下进行线上咨询，那么咨询师在这种情况下就要提醒来访者如何保护自己，如何守护自己的边界，这也是我之前没有重视的部分。

贾老师也提醒我，在做咨询工作的时候，要多做支持性的心理咨询，尽量不做探索性的咨询，因为这里有存在一定的风险性。对于来访者的灵异的感知创伤的内容不着急去打开，因为我们都不确定双方是不是都能hold得住。对于来访暴露出来的伤口，我们努力的给予包扎、处理，多给予理解，多支持，多鼓励。

多和来访探讨现实层面的需求和事件，好的资源是来访的三个咨询目标都是基于现实层面的。咨询师需要好好抓住这一点工作。每次咨询信息量很大，咨询师要主动出击，引导来访者考虑和探讨现实层面的目标。

最后也是非常关键的，贾老师提到了后续的心理咨询工作，一定要在精神科医生的具体的医学评估之后再开展。听完贾老师的督导，我对个案的症状的评估，对个案的理解以及后续心理咨询工作的开展都有了非常清晰的认识，我的督导问题都得到了具体、清晰的回应。非常荣幸能够接受贾老师的督导。

来访为什么会在封控阶段来预约，这个点需要进一步讨论和评估来访的情绪和症状，状态。

这个个案的确非常不容易，但是好的开始，我相信一定会朝着好的方向发展。

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