心理咨询案例：一家人为何都“瘫痪”(心理咨询师撰写咨询记录指南)

心理咨询案例：一家人为何都“瘫痪”

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十多年前，河北省井陉县南峪村村民贾会因为得了一种“怪病”而瘫痪在床，此后，全家人也陆续患上这种“怪病”，到最后，全家5口人几乎全部瘫痪在床，陷人生存绝境。这种“怪病”多年来有多家医院均诊断不清，成为一个不解的谜，直到最后惊动了县卫生局。患者全家悲观绝望、痛苦不堪，一时间，村民也人心惶惶，疑神疑鬼，害怕灾难降临到自己头上。

贾家也成为当地乃至全县都知怪哉，两个壮汉抬着一个“正常人”来医院看病2000年7月，石家庄市第六人民医院精神科副主任医师丁莲英医生接诊了一个她20多年行医生涯中最为奇怪的病例：患者来自贫困山区，看上去身体健康、气色正常，不象患重病的样子，但进来时却由村支书带着两个壮汉抬着。

“大夫，求您救救我、救救我们全家吧，这回要是看不好病，我可真不想活了，我站不起来，已经十多年了。"　

丁医生一边认真地翻看着患者带来的在河北省人民医院等各大医院诊治的厚厚的病历，病历上的各项检查化验的结果均正常，表明患者是一个正常健康的人。细心的丁医生看到，病人虽然自述不能站立行走，但不知是不好意思还是想证明自己确实站不起来，患者在地上怪异地爬行的时候，腿脚却很灵活，看不出有萎缩或瘫痪的迹象。经过检查腿部神经系统反应证实，没有问题。

“这是怎么回事儿？”看着病人期待和痛苦的目光，纳闷不已的丁医生没有立即表态。不过，从病人的谈话中和村干部带来的病人全家的照片和录像中，她很快就发现了问题。

“怪病家族”过着与世隔绝的生活

南峪村是河北省西部紧邻山西省娘子关的一个有2000多口人的山村，“怪病家族”现在是这个村子里最穷的一家。在贾会被收治住院后，笔者闻讯跟随村支书贾志敏到南峪村去采访“怪病家族”。

贾会的家在村子后边，在一座土山前盖了一溜四问的砖房，院子里很乱，给人一种破败和颓废的感觉。野草甚至长上了墙头和屋顶，不时还有硕大的老鼠在院子的角落里出没。一个自来水的水笼头旁边，一个脏兮兮的大木盆里泡着脏衣服，水已经发绿发臭，绿头苍蝇在上边飞来飞去，令人作呕，一辆锈迹斑斑的农用四轮车停在院子里，链子和齿轮已经锈在一起，车上放着的农具也象刚出土的文物一样锈迹斑斑。

“这辆三轮车原来是贾会的二儿子贾宏伟开着打工挣钱的，是一个挣钱养家糊口的硬活器，这么好的东西放坏了真可惜。”村支书贾志敏说。

贾宏伟正抱着头一个人坐在墙角晒太阳。看见有人来，这个目光呆滞、胡子拉茬、头发零乱的大小伙子竟象害羞似地四肢着地爬进屋里。

“刚开始时好多人都以为他们是装病，都劝他们出来晒晒太阳、活动活动，他们听多了就生气，说这是拿他们开涮，明明他们不能活动还让他们出去活动。时间长了，亲戚、邻居们也大都和他们疏远了，他们也干脆整天把自己关在家里不见人。”敲门进去的时候，村支书这样叮嘱道。

在西边的那间狭小、阴暗的屋子里，患了“怪病”的“怪病家族”神情呆滞地围坐在床上，看到支书领着笔者这个不速之客进来，全家人一句话也不说，仍然如泥塑木雕般地坐着，似乎在竭力向人证明他们确实是得了“怪病”而动不了，尤其是贾会老伴，眼神怪怪的充满了戒备。屋子里又脏又乱，黑乎乎的，窗户和门上最下边的玻璃全被用报纸糊上。地上有一个泥抹的灶台，灶台上烧着煤火，煮着一大锅菠菜，一个老态龙钟的老太太正在地下忙乎，往锅里下面条给他们准备午饭。

这位老太太是一位孤寡老人，两年前流落到这里后，村干部劝说贾会家将她收留下来，这样老太太也有了落脚的地方，也能为患了怪病的贾会一家人做饭洗衣服。“要不怎办？这一家人全都得了怪病，除了能吃饭啥都干不了，连个做饭的人也没有，总不能眼睁睁地看着他们全家饿死吧？当然，他们全家人吃的粮食都是村里无偿提供的。”村支书无奈地说。

当笔者提出要给他们全家人到院里拍照，他们显得很高兴。贾会的老伴还特意梳了梳看起来多日未梳理的脏乱的头发。若不是亲眼所见，笔者真是不敢相信。除了贾会的小女儿贾红燕尚能走路，贾会的老伴和两个儿子尽管手脚都能动、四肢颇是灵活，但他们就是不能站起来走路，只能一个接一个、象蜗牛似艰难地从屋子里爬行着出来，只爬了几步，一个个就累得上气不接下气地坐在凳子上。

最后，全家人一个个象重症病人似的坐在门口的阳光里的情景令人哭笑不得。贾会的老伴用手遮挡着刺目的阳光说，他们很少迈出过门坎儿。

疑种疑鬼：在迷信中迷失的一家人

1991年的春天，吹鼓手贾会从一次丧事上回来后患了感冒，在床上躺了好几天。邻村的一位经常为人装神弄鬼看病、正好来贾会家串门的巫婆说，贾会的病是因为在丧事上中了邪，被丧门星给冲着了，必须要把丧门星送走病才能好。贾会将信将疑，贾会的老伴段拉蝉却深信不疑。请巫婆“作法”看病后，贾会的病很快就好了。那时，贾会和几个老乡共同组建了一个乐队。附近有红白喜事的时候就会被人花钱雇去赶场，一年下来，收人还可以，全家人的日子过得很是惬意。

一个月后，贾会在丧事上回来后又感冒了。这回似乎更厉害了，吃了几次感冒药也不顶事，贾会的老伴又请巫婆来看。巫婆看过之后，一脸严肃地对贾会夫妇说，肯定是又中邪气了，不过这回更厉害。办法只有两个。一个是把祖坟迁走，一个是每天在锅里至少蒸50斤米饭，在每天早上天快亮时让贾会一个人偷偷地挑到坟地里，把米饭倒在地上施舍恶鬼，要连续施舍半个月，而且不能让外人知道。

贾会选择了后者。于是就有了这样可笑的一幕：每天凌晨，贾会一个人挑着两桶在夜里蒸好的米饭，偷偷摸摸地出了村，在若明若暗、弯弯曲曲的山道上艰难地跋涉着。第7天的时候，又去坟地送饭的贾会忽然发现在一块墓碑后有一个看不清是什么东西的黑影在乱动，吓得他扔下桶和扁担就跑回家。回到家后就心慌气短动弹不得，发高烧说胡话病得更厉害了，赶紧请村里卫生所的医生来看病。医生诊断，认为是感冒引起扁桃腺发炎，小病一桩，两针过后，高烧退了，感冒也很快好了。但躺在床上的贾会这回却怎么也下不了地，觉得自己浑身没有力气，双手拎不动重物，甚至饭碗也端不动了，一双脚更是重若千斤，在地上怎么也迈不动，从此后就不会走路了，人只能卧病在床。

两个月后，段拉蝉也得了同样的病。自从贾会“中了邪”，她就整天疑神疑鬼，说是屋子里有鬼，半夜老听到橱房里的锅碗瓢盆乱响，甚至还能听见有人在屋顶上跑步的声音。段拉蝉得病也是因为感冒，等感冒好了之后，她发现自己象贾会一样被定身法定住了，忽然间就不能下地走路了，去医院检查了几次，还是没病。

“没病咱们怎么好好地忽然就瘫痪了呢？看来，医生看不了咱这病，这不是闹鬼是什么？”这是夫妻俩交流了得病的“经验”后得出的结论。

因为害怕鬼魂，全家人原先分4个屋子睡觉，后来全搬到一个屋子里，每大晚上，提心吊胆地挤在一起睡觉。就这样，全家人日复一日、年复一年地生活在“鬼”的阴影和“统治”中……

执迷不悟：迷信差点使他们家破人亡

“老不死的，你这个害人精，原来是你捣乱，你活着我们就都得死，我打死你这个鬼东西。”1997年夏天的一天，已经“瘫痪”在床好几年的贾会夫妇唉声叹气地和儿子、女儿在一起吃午饭。平时一直闷闷不乐、但对父母倒还孝顺的贾宏伟，因为在吃饭时和父亲拌了几句嘴，突然一反常态、暴跳如雷地跳起来，将手里端着的一个饭碗狠狠地向父亲的脑袋砸过去。

村干部派人将贾宏伟送到医院，经诊断，贾宏伟患了“精神分裂症”，在一所治疗精神病的医院住了几个月后，贾宏伟的病情趋于稳定。但出院后没多久，在一次感冒后，贾宏伟也忽然卧床不起，得了和父母同样的病。村里再次派人带贾宏伟到医院诊断，但医生检查后说身体正常没病。

全家5口人，有三口人得了这种“怪病”，整大瘫痪在床上坐吃山空，日子过得好不凄凉。已经卧病在床多年的贾会，作为一家之长，心里就更难受：“自从家里闹鬼后，光看病就花光了多年积蓄，这些钱都是准备给两个儿子娶媳妇用的。现在，两个儿子都到了谈婚论娶的年龄，可别说给他们娶媳妇，现在全家只有老大一个人打工挣钱，连吃饭的钱都没有了。全家人之所以一个接一个地得这病，可能就是因为恶鬼缠着我不放才给家里带来灾难的，我干脆一死了之算了。我死了之后，幸许家里能安宁。”越想越烦的贾会在一个晚上偷偷爬到院子里，将半瓶放在墙角的农药喝了进去……幸亏被邻居发现及时送到村里的卫生所抢救后才保住一命。

“这肯定是恶鬼又在作祟了，要赶紧再请高人来看看，要不，下一个就该轮到红林和红燕了。”段拉蝉的这番“推理”似乎很有道理，只是吓坏了在旁边听着的贾红林和贾红燕。

这回，段拉蝉没有再请巫婆，而是请了邻村的一个自称叫“张天师”的神汉到家里来驱鬼。“张天师”果然身手不凡，到贾会家只看了一眼，就断定贾会家之所以得“怪病”是因为房子盖的方向不对，只要把屋后面的那个小厨房拆了就可以了。

拆厨房的重任自然就落在全家的壮劳力贾红林的身上。贾红林性格内向，不爱说话，也不爱和人交往，在拆厨房的时候，他把腰闪了，等腰好了他想再干活的时候，发现自己也得了那种“怪病”：忽然莫明其妙地就不能动了。他绝望地哭了，从此就“瘫痪”在床，象他的父母兄弟一样两眼发直，不再轻易走出家门一步。

“怪病”惊动了县卫生局

贾家的“怪病”，使南峪村的村民们议论纷纷，有的说是装病，想指望村里救济；有的说是传染病，闹不好全村都要被传染；还有的说是中了邪气，闹的人心隍惶。无奈，去年10月份，村干部将这一情况汇报到县卫生局。卫生局领导很重视，立即组织县医院、县防疫站、地方病办公室的医生和专家前往诊治，经过抽血、化验等各项检查，再次得出结论：全家人均无任何疾病。专家不甘心，又怀疑是地方病，对当地的水源、土壤、矿山等进行了微量元素的化验，结果还是一切正常。百思不得其解的专家只好无功而返。

为了不使这一家人陷人绝境，村委会除定期给贾家供应粮食、蔬菜、衣物，还先后两次组织村民为贾会全家两次捐款共6000多元，还有不少的衣物粮食。这笔钱由村委会保管，专门为贾会全家治病，贾会全家完全丧失了生活能力，因为全家几乎都“瘫痪”，连村民们为他们捐的钱，村里为他们救济的粮食，都要由专人给他们定期送去。

全家都得了“怪病”，作为一家之长的贾会整天在床唉声叹气、愁肠百结，近来病更严重厂，并再次流露出轻生的念头。为防止出现意外，村支书贾志敏决定再次带他外出看病。在省医院进行全面的检查后，医生还是说没病。这次经医生建议，贾志敏带着贾会来到以治疗心理障碍方面疾病而知名的石家庄市六院治疗。于是有了开头的一幕。

谜底揭开：“怪病”原来是癔病

“你的病在医学上叫神经官能症，是一种心理疾病在我们这儿绝对能治好，你很快就能好起来。”主治医师丁莲英的话，犹如给患者吃了一颗定心丸。心病还需要心药来治，实际上，医生已经不露声色地开始对患者治疗。

“来，输液了，这种药是一种特效药，是专门治你这种病的。”在贾会被收治住院的当天下午，医生在对他进行了心理暗示治疗后，又对他进行药物辅助治疗。实际上，给患者用药，并不是什么新特药品，而只不过是一种可用无用的营养液。果然，第一次输完液后，贾会对医生说：“这药可真管用，我感觉好多了，觉得身卜有劲儿了。”医生趁热打铁：“这种药就是特管用，不仅能治病，还能增进食欲，提高睡眠质量。”

　第二天早上，贾会在病房见到医生时说：“昨天晚上吃得好，睡的好，现在我感觉浑身特别舒畅，双腿也不再僵得象根铁棍了。”

医生说：“这是药效发挥了作用，一般输两三次液后就更明显。”医生的暗示治疗很成功。再次输液之后，贾会在床上躺了一小会儿就似乎躺不住了，他拄着医生特意为他准备的拐杖，慢慢地走下床，开始在病房里螨跚。九年后重新下地走路的他，此刻显得拘谨，就像一个刚刚学步的婴儿一般。走路，对他来说，现在似乎是一件无比新鲜和惬意的事情。

　“哎呀，老贾这么快就能下地了，恭喜你啊，这以后就彻底好起来了。快试试看不用拐杖能不能走路？”直在暗中观察的丁医生看见他能下地走路了，心里也是暗自高兴，还是不露声色地对他进行暗示治疗。

半个月后，贾会彻底痊愈，高高兴兴地出院回家了，贾会回到村里的时候，自然在村里引起了不小的轰动。之后，贾会的老伴和两个儿子、女儿、分别被村干部送到了医院治疗，医生如法医治，不到1个月，“癔病家族”的“怪病”在这里全部痊愈．最快的不到一天就恢复了正常

丁莲英医生介绍说：“这种病往往要经专科医生检查才能被发现，主要通过心理暗示等对症治疗才能见效：癔病虽然是一种常见病，但象贾会全家这样‘互相传染’、且患病最长的时间长达九年并导致‘瘫痪’的‘家族癔病’却非常罕见。他们没有任何生理及遗传疾病，这么多年卧床不起，主要是一种迷信思想作祟、强烈的自我暗示作用下所导致的‘心病’。‘清醒’过来的贾会全家，只要不再迷神信鬼，以后完全能够过正常的生活”

心理咨询师考试案例详细分析参考

　 心理咨询师考试案例详细分析

　 一般情况 ：某男，28岁，研究生学历，汉族，某公司部门经理，未婚。收入中等，经济状况良好。

　 求助者自述情况 ：从小性格较内向，不爱说话，生活在很传统的家庭，父母是中学教师，感情融洽，但对他管教很严厉，从小要求他做一个懂事规矩的孩子，做任何事情都要做的最好，养成了做事情按部就班、追究完美的习惯，遇到做不好的事情，都要重新去做，直到做好为止。兴趣爱好较少，很少与同伴玩耍、作游戏，只是一心学习。从小学到大学，学习成绩很优秀，一直名列前茅，偶然一次考试不好，就非常难过，担心对不起父母。因此，在别人眼中，他是一个非常优秀的孩子，几乎挑不出什么缺点，令人羡慕。高中毕业后，以优异的成绩考入某名牌大学，前两年学习生活如常，在大三时开始出现反复的冼手，有时甚至洗十几遍，考试时总是要反复检查试卷上是否写上姓名，甚至要交卷后还要去找到老师核对姓名，自己知道没有必要，却控制不住，只有做了才感到轻松。自己有一对哑铃，看到它时就想拿起来砸别人，总是担心自己控制不住而感到焦虑，为此把哑铃扔到了河里。这种情况一直持续到现在，不但没有减轻，反而越来越重，耽误了许多时间，工作和生活受到很大影响，性格变得孤僻，做事优柔寡断，不愿与人交往，没有要好的朋友，内心非常痛苦，因此来到心理门诊，迫切希望能够得到心理医生的帮助，消除毛病和不适，改善交往状况。

　 心理咨询师了解情况 ：求助者自幼身体健康，未患过严重疾病。少年时期部经发生过这样的事情，有一次因为没有洗手就拿起筷子吃饭，被母亲严厉训斥并告诫他，手上有成千上万的病菌，不洗手就会得病，并在母亲的监督下，把手洗干净才被允许吃饭。从那以后，养成了爱干净的习惯，认为若不卫生就会染病。这件事对他的生活未有多大影响。求助者上大学三年级的时候，同寝室的一位同学被查出患了肝炎，因为这件事情就联想到母亲训斥的话，感到很紧张，担心自己会不会被传染，自此以后就开始反复洗手，有时要洗十几遍，自己也明白没有必要，但是就是控制不了。为此，耽误了很多时间，学习受到了一定程度的影响，即使这样，成绩依然不错，毕业时被推荐免试攻读硕士研究生。期间，反复洗手次数较前频繁，但仍然免强读完学业。毕业后到一家大型公司任职，尚能胜任工作，由于表现好，两年后被提拔为部门经理，至今已一年。近一年来，除前述症状加重外，还出现反复检查门窗是否关好，担心做事情没有做好而反复检查，因怕别人知道而尽量减少与人接触，严重地影响了工作和生活，睡眠很差，做梦多，注意力不集中，记忆力下降，急躁，爱发脾气，工作经常出差错，领导和同事很有意见，为此感到焦虑不安，内心非常苦恼。

　 根据以上心理咨询案例，请回答以下问题(附答案)

　 1、该求助者的主要症状是什么?(10分)

　意志方面：强迫意向(想拿哑铃砸人)

　行为方面：强迫行为(反复洗手、检查试卷姓名、反复关门窗)

　情绪方面：焦虑

　社会功能方面：工作常出差错，领导和同事都很有意见

　 2、本案例最可能的诊断是什么?诊断的依据是什么?(15分)

　本案例最可能的诊断是：强迫性神经症

　判断的依据是：

　一、首先使用三原则做心理正常与异常的'区分

　(1)求助者的主观体验与客观世界存在统一性，主观世界能够对客观世界做出反应。虽反应的强度偏离正常范围，表现为反复检查试卷上的姓名等，但尚未背离统一性原则。

　(2)求助者具有知情意的内在一致性，表现为因担心做不好事而回避与他人交往、并为此感到焦虑痛苦、出现睡眠困难等。

　(3)求助者的人格相对稳定，符合稳定性原则。表现为求助者年幼时性格内向、做事认真、追求完美的性格，与其成长后在强迫症状中体现出来的追求完美，害怕自己做不好相一致。

　二、区分神经症和重性精神病

　(1)求助者自知力完好。表现为求助者感到内心十分痛苦，并能够意识到自己的行为超出正常范围，属自知力完整。

　(2)求助者主动寻求咨询师帮助，有主动求医的动机。求助者迫切希望咨询师能够帮助他摆脱困扰，重新恢复正常。

　从以上两点分析，求助者不属于重性精神病。

　三、求助者症状符合强迫性神经症的诊断标准

　(1)符合神经症诊断标准

　(2)以强迫意向、强迫行为为主导症状

　(3)有意识的自我强迫与反强迫并存，二者间的冲突使求助者感到焦虑和痛苦

　(4)求助者的强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加

　(5)求助者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱

　(6)求助者社会功能受损

　(7)符合症状标准至少已3个月

　 3、引发求助者问题的原因是什么?(15分)

　一、生理原因：无明显生理原因

　二、心理原因

　(1)性格内向

　(2)追求完美的个性特点

　三、社会原因

　(1)童年时的经历及负性情绪体验

　(2)同寝室同学查出肝炎

　 4、通常从哪些方面来判定求助者心理紊乱的严重程度?(15分)

　 通常根据以下几点根据来判定求助者心理紊乱的严重程度：

　(1)临床症状表现

　(2)求助者的自知力

　(3)社会功能受损程度

　(4)求助者本人的痛苦

　(5)问题持续时间

　(6)问题是否泛化

　(7)心理测量量表的评定

　 5、依据本案例，您认为需要选择何种量表对求助者进行心理测验?(10分)

　针对本案例，选择Scl-90及SAS测验。

　 6、拟订的咨询目标是什么?结合本案例，对拟订的咨询目标的有效性进行评价?(15分)

　与求助者协商确定咨询目标，如协商不能确定，以求助者目标为主。拟定的咨询目标是：

　(1)近期目标：缓解焦虑情绪、逐渐减少强迫行为次数(商定该次数)，直到强迫症状消失。使用Scl90、SAS测验，使焦虑分数、强迫分数降低至正常范围。

　(2)远期目标：使求助者正确看待自我，接纳自我的不完美，走向自我认识和自我实现的终极目标。

　上述咨询目标的有效性体现在：

　(1)具体：将近期目标集中在症状的消除上。

　(2)可行：对求助者而言是按部就班、循序渐进的进行，因此是可行的。

　(3)可量化：使用强迫出现次数、心理测验分数作为量化评定指标。

　(4)符合多层次统一：考虑到以症状消除为主的近期目标，也考虑到以自我发展、自我认识为主的远期目标，并将其有效结合。

　(5)符合心理学原则：解决求助者情绪、意向、行为方面的困扰，属于心理学范畴。

　 7、通常从哪些方面对咨询效果进行评估(10分)

　(1)求助者对咨询效果的自我评估

　(2)心理咨询师对咨询效果的评估

　(3)求助者社会生活状况改善情况

　(4)求助者周围人对其改善状态的评价

　(5)求助者咨询前后心理测验结果的比较

　 8、在使用摄入性谈话法与求助者进行沟通时，需要注意哪些问题?(10分)

　(1)态度必须保持中性

　(2)提问中避免失误

　(3)出提问和引导语之外，不能讲题外话

　(4)不能用指责、批判性预言组织或扭转求助者的谈话内容

　(5)在摄入性谈话后不应给出绝对性结论

　(6)结束语气诚恳、客气，不能用生硬的话做结束。

心理咨询师撰写咨询记录指南（一）

咨询记录正如医院的病例一样，是代表心理咨询真实发生的重要依据。咨询记录对于心理咨询师来说，就像一道专业的保险杠。它不仅能够如实呈现咨询的发生、发展过程，一旦与来访者发生纠纷，咨询师还可以当做证据自保，前提是咨询师做的记录必须规范，不规范的咨询记录很可能会适得其反。

参考近期的《如何撰写咨询记录？》的主要内容，并查阅相关资料，为咨询师们整理了一份撰写咨询记录的案头必备指南，希望对大家有帮助。

什么是咨询记录？

咨询记录和咨询笔记是记录咨询全过程的两种不同方式。主要从以下几个方面区别咨询记录和咨询笔记：

1主要记录哪些内容

咨询记录有相对固定的内容，比如需要包括每次咨询的日期、开始和结束的时间、咨询的频率、咨询的形式（个体、团体、家庭等）、临床测验的结果、来访者主诉的问题、对来访者功能和症状的评估、来访者对咨询的反应、咨询的进展、危机的评估、咨询计划、咨询师的署名和日期等，但是咨询师的情绪、假设、对来访者的个案概念化信息、与咨询无关的信息等则不可以出现在咨询记录里。 而咨询笔记没有固定格式，咨询师可以根据自己的需要进行记录，即使是咨询记录中不可以出现的信息都可以出现在咨询笔记中，比如咨询师的推测、情绪、咨询中的困难情境以及要督导的问题，主要是帮助咨询师进行更好地咨询。

2谁有权利看？

咨询记录相当于“官方”医疗文件，是来访者档案的重要组成部分，其他专业人员（督导师、精神科医生）、当事人及其家属（可书面申请）、法官、律师等其他获得授权的相关人士都可以读到这份文件。但是咨询笔记是为咨询师自己服务的，仅能够本人可查阅。但是，两者都要严格遵守保密原则，妥善保管。

3咨询师是否必须要做记录？

咨询师在每一次咨询发生后必须撰写记录，但是咨询笔记的要求相对灵活，咨询师可以自由选择是否撰写。

撰写咨询记录指南（二）

为什么要撰写咨询记录？

关于咨询记录的作用和功能部分，我们已经在前面有所涉及，在此仅罗列要点，不逐一展开。

1帮助咨询师反思咨询过程，描述个案的进展。

2有助于其他专业助人者了解个案，促进同行交流，比如精神科医生、督导师、转介后的咨询师。

3保护来访者和咨询师，尤其是涉及到伦理和法律问题时，可以作为证据。

4咨询记录是第三方选择支付的咨询费用的重要依据。

咨询记录的保管

保密

来访者的档案必须放在有锁的房间的有锁的柜子里。来访者有权利要求读关于自己的咨询记录。没有来访者授权不能与机构外的个体\团体分享.法官要求除外,但律师的传唤不在这个范围内。

在来访者的档案里,以倒叙的时间存放咨询记录。

来访者结案后,咨询记录需要保管的时间视当地法律而定。

在写咨询记录的时候始终设想:有一天,法庭上,法官,辩护双方,包括来访者,会读到这份记录。

撰写咨询记录指南（三）

与咨询记录相关的伦理规范

2024年7月1日，第二版中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则正式实施。伦理守则中对咨询记录主要做了两个方面的规定：哪些内容需要记，如何保存、传输记录。

1哪些内容需要记？

（1）双重关系：对于咨询中不可避免的多重关系，心理师需要做好记录预防可能带来的影响（1.1.7）。

（2）知情同意：心理师应认真记录评估、咨询或治疗过程中有关知情同意的讨论（2.2.1）。

2如何保存和传输咨询记录？

（1）远程专业工作：心理师应告知寻求专业服务者电子记录和远程服务过程在网络传输中保密的局限性，告知寻求专业服务者相关人员（例如同事、督导、个案管理者、信息技术员）有无权限接触到这些记录和咨询过程。心理师应采取合理的预防措施（例如设置用户开机密码、网站密码、咨询记录文档密码等）来保证信息传递和保存过程中的安全性（8.8.2）；

（2）隐私权和保密性：心理师对专业工作的有关信息（如个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料）应按照法律法规和专业伦理规范在严格保密的前提下创建、保存、使用、传递和处理。心理师可告知寻求专业服务者个案记录的保存方式，相关人员（例如同事、督导、个案管理者、信息技术员）有无权限接触到这些记录等信息（3.3.4）。

撰写咨询记录指南（四）

撰写咨询记录，需要遵循哪些原则

咨询记录的撰写主要遵循以下原则:

1保密性：记录内容和存放尽可能做到保密，使用第三人称，可以用代号称呼来访者，不能包含能够被第三方识别出的个案信息。

2相关性：仅仅记录与咨询个案和咨询过程相关的内容 ，避免写无关信息，比如来访者提到的第三方的名字。

3客观性：记录咨询师对来访者身心状态的客观观察，写清楚这句话是谁说的，如果用来访者的语言描述，需要加引号，避免主观臆断和绝对化用语。

4简洁性：尽量用最少的字数概括咨询的关键内容，用词精确，同一主题的内容写在一块。（伦理守则3.3：“心理师有义务遵守法律法规，并按照最低限度原则披露有关信息……”）。

5专业性：记录采用了哪些服务，是否符合专业规范。

撰写咨询记录指南（五）

撰写咨询记录，有多种常用模板

下面列出了6种咨询记录模板，供大家选择。

1SOAP 记录

S（主观 Subjective)：描述来访者的主诉或报告的症状。

O（客观 Objective）：咨询师的观察、测试结果、生理检查结果。

A（评估 Assessment）：咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方等。

P（计划 Plan）：咨询方案和后续咨询计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

2DAP记录

D（资料 Data）：关于来访者的主客观资料收集，比如咨询中发生了什么，说了什么，来访者的主诉问题、临床观察、干预、测评结果等。

A（评估 Assessment）：咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方等。

P（计划Plan）：咨询方案和后续咨询计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

3BIRP记录

B（行为 Behavior）：对问题和行为的观察，包括持续时间、严重程度、频率等。

I(干预 Intervention)：咨询师在咨询过程中采取的行动，例如挑战、支持、反馈等。

R（反应 Response）：来访者对干预的反应。

P（计划Plan）：咨询方案和后续咨询计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

撰写咨询记录指南（六）

4PAIP记录

P（问题 Problem）： 来访者对自身问题的描述。

A（评估 Assessment）：咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方等。

I（干预 Intervention）：咨询师在咨询过程中采取的行动，例如挑战、支持、反馈等。

P（计划 Plan）：咨询方案和后续咨询计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

5GIRP记录

G（目标 Goal）：来访者的咨询目标和主诉问题。

I（干预 Intervention） ：咨询师在咨询过程中采取的行动，例如挑战、支持、反馈等；

R（反应 Response）：来访者对干预的反应；

P（计划 Plan）：咨询方案和后续咨询计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

6HIPAA 通用记录

（1）基本信息：来访者编号、日期、开始和结束的时间、咨询时常（分钟）等；

（2）症状变化和干预；

（3）来访者对干预的反应；

（4）危机情形的评估；

（5）咨询计划；

（6）督导、专家建议、同行之间的交流；

（7）咨询师署名和日期；

细致研究以上几个模板，就会发现，其实每一个模板差别不大，大体上与咨询的过程和阶段相吻合。所以，建议大家根据自己的喜好，选择1-2种模板刻意练习，将会在极短的时间内掌握撰写咨询记录的方法。

撰写咨询记录指南（七）

咨询记录(progress note)内容

来访者的姓名

咨询开始和结束的时间,咨询日期

咨询频率和模式,心理测量相关结果

对保密条款等来访者权利的讨论

主诉问题,危机评估

本次咨询中的重要话题

咨询进展,咨询目标

咨询师的观察,咨询师的处理

下次咨询计划,咨询师的推荐的其它服务咨询师的签名,学历,日期

咨询笔记(psychotherapy note)内容

咨询师的假设,猜想

咨询师在咨询中的情绪,思绪,反应,以及对来访者的判断

咨询师对咨询的反思,体验到的在咨询中的困难\

想问督导的问题

督导中学所

咨询记录和咨询笔记区别

咨询记录的读者是之前提到的所有个体.咨询笔记的读者是咨询师本人

咨询记录是来访者档案的一部分.咨询笔记不是

撰写咨询记录指南（八）

以下内容不要出现在咨询记录里

咨询师在咨询中的情绪,思绪,反应

咨询师的假设,在概念个案化时对各种可能的思考

与治疗无关的信息

来访者对于其它提供服务的方的批评的详细记录

没有介入治疗的其他人员能识别身份的信息

不在咨询师胜任力内的信息

什么时候完成咨询记录?

咨询结束的24小时内,并签字写日期

正文里不要留空白

不能对咨询记录进行遮盖性的涂改

可用笔划去,写入修改内容,再在修改的部分签字写日期

来访者没来,或取消时也要记录来访者没来

注明没来的原因

以及咨询师是否有尝试和来访者约下次咨询

如约上了,下次咨询的时间是什么?

撰写咨询记录指南（九）

撰写咨询记录，有哪些注意事项

1每次咨询都要记录，最好在咨询结束后的24小时内完成，签字并写上日期。

2检查语法错误，确保用词精准，能被读懂而无歧义。

3除了通识的缩略词以外，尽可能少使用缩略词。

4如果记录中出现错误，直接在错误的地方划一根横线，在旁边注明“错误”，签名并注明修改日期，不要大面积的涂画。

5每一次记录紧接上一次记录，正文中不要留白。

6每页记录上都需要有来访者的个案编号。

7遵守撰写咨询记录的5项原则。

8每一份咨询记录都需要咨询师签名并写上日期。

9如果遇到来访者没来或者临时取消的情境，咨询师也需要注明没来的原因，以及咨询师（或助理）是否有尝试和来访者约下一次咨询的时间。如果约上了，请注明下一次咨询的时间。

10确保咨询记录保存和传输的安全性。正如Kettenbach（1995）所言：“撰写咨询记录不仅是咨询师应该做好的事情，更是每一位咨询师必须做好的事情。”在很大程度上来讲，咨询记录的质量代表了咨询师本人能够提供的服务质量。就像其他咨询技能一样，撰写咨询记录的能力也需要刻意练习。

期待这篇咨询记录撰写案头必备指南对你有帮助，祝你在助人的道路上越走越远。

撰写咨询记录指南（十）

咨询记录范例一

*本案例纯属虚构*

来访者为正在就读的大一女性学生,穿着休闲整洁,举止得体. 主诉因为父母决定离婚，在三天前”情绪崩溃”，前来咨询希望缓解压力。来访者语言流畅，语速适中,思维清晰.她详细述说了得知父母离异消息当天的状态,包括大哭,感到恐惧,无法进食等,说完后长呼一口气。咨询师保持专注、倾听，以共情接纳的方式就她当时的状态进行探索。通过咨询师的重述，情感反应，和开放性提问，来访者意识到自己的情绪崩溃来自于”父母离异了,我变成了没家的孩子”这个信念。

▌咨询师一方面肯定来访者因父母离异而感到难过很正常，一方面鼓励来访者重塑她对父母的离异如何影响到自己的信念。在咨询师的帮助下，来访者把信念改成”虽然父母间没有爱了，但他们对我的爱不会减少。我需要一定时间去适应这个新的家庭结构”。 来访者反馈用新信念取代旧信念后，虽然还是难过,但可以忍受。

▌咨询师给来访者布置了作业,让来访者继续练习用新的信念取代旧的信念。下次咨询中，咨询师和来访者会继续就来访者的信念进行工作。

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